प्रार्थनापत्र : चेम्बरलेनको ५३ मकान, जिसके लिए परवाना माँगा जा रहा है (यदि अर्जी नये परवाने के लिए हो तो लिखिए : मैं इसके साथ मकानफी बनावटका नक्शा नत्थी कर रहा हूँ)। तारीख १८९ सही आवेदनकर्ता अनुसूची ख सेवामें, क्लार्क महोदय, परवाना-निकाय, विभाग (या) सेवामें, क्लार्क महोदय, स्थानिक निकाय (स्थान) तारीख १८९ महोदय, मैं (या हम) इसके द्वारा सूचना देता हूँ (देते हैं) कि मेरा (हमारा) इरादा (मकान) में (थोक या फुटकर) व्यापारके परवाने के लिए की अर्जीपर परवाना-अधिकारी द्वारा दिये गये निर्णयके खिलाफ अपील करनेका है । अनुसूची ग विभाग (बरी या वस्ती) सूचना दी जाती है कि नीचे लिखी परवानोंकी अजियोंपर परवाना-अधिकारीके निर्णयके खिलाफ अपील दायर की गई है। अपीलकी सुनवाई परवाना-निकाय (या नगर-परिषद या नगर-निकाय) द्वारा (स्थान) (दिन) (तारीख) (महीना). (सन्) १८९ को होगी। ....... ....... ........ अपील करनेवालेका नाम परवानेके अर्जदारका नाम मागे गये परवानेका प्रकार मकान 17 शामा P क्लार्क, परवाना-निकाय (या) टाउन-क्लार्क इंटरनेशनल प्रिंटिंग प्रेस, ग्रे स्ट्रीट, डर्बनमें छपी हुई मूल अंग्रेजी प्रतिकी फोटो-नकल (एस० एन० २८९४-२९०३)से। Gandhi Heritage Portal
