[अग्र भाग]
अनुसूची 'ख'
वयस्क एशियाईके पंजीयनका प्रार्थनापत्र
पूरा नाम……………………………………………… प्रजाति………………………………
जाति या सम्प्रदाय……………………………… आयु…………………ऊँचाई……………
निवास-स्थान………………………………………………………… धंधा…………………
शारीरिक विवरण……………………………………………………………………………
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जन्म-स्थान……………………………………………………………………………………
ट्रान्सवालमें पहली बार आनेकी तारीख………………………………………………………
३१ मई १९०२ को कहाँ रहते थे…………………………………………………………
पिताका नाम………………………………… माताका नाम…………………………………
पत्नीका नाम………………………………… रहनेका स्थान…………………………………
आठ वर्षसे कम आयुके पुत्र और आश्रित बालक
| नाम | आयु | निवास-स्थान | संरक्षकसे सम्बन्ध |
प्रार्थकि हस्ताक्षर…………………………
तारीख…………………कार्यालय…………………………
[पृष्ठ भाग]
नाम………………………………………
दायें हाथके निशान
| अँगूठा | तर्जनी | मध्यमा | अनामिका | कनिष्ठिका |
बायें हाथके निशान
| अँगूठा | तर्जनी | मध्यमा | अनामिका | कनिष्ठिका |
एक साथ निशान
| बायाँ हाथ | चार अंगुलियाँ | दायाँ हाथ | चार अँगुलियाँ |
वयस्कके निशान लेनेवाला…………………………………………… तारीख……………
