[अग्र भाग]
अनुसूची 'ग'
अवयस्क एशियाईकी ओरसे दिया गया पंजीयनका प्रार्थनापत्र
संरक्षकका विवरण
पूरा नाम……………………………………………… प्रजाति………………………………
निवास-स्थान………………………………………………………………………………
संरक्षकका अवयस्कसे सम्बन्ध………………………………………………………………
प्रमाणपत्रकी संख्या…………………………………………………………………………
अवयस्कका विवरण
पूरा नाम……………………………………………… प्रजाति………………………………
जाति या सम्प्रदाय……………………………… आयु………………………………………
निवास-स्थान………………………………………………………… धंधा…………………
३१ मई १९०२ को कहाँ रहता था…………………………………………………………
पिताका नाम………………………………… माताका नाम…………………………………
शारीरिक विवरण……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
जन्म-स्थान……………………………………………………………………………………
ट्रान्सवालमें आनेकी तारीख…………………………………………………………
संरक्षकके हस्ताक्षर……………………………
अवयस्क के हस्ताक्षर……………………………
प्रार्थनापत्र लेनेवाले व्यक्ति के हस्ताक्षर……………
कार्यालय……………………………………
तारीख……………………………………
[पृष्ठ भाग]
नाम………………………………………
दायें हाथके निशान
| अँगूठा | तर्जनी | मध्यमा | अनामिका | कनिष्ठिका |
बायें हाथके निशान
| अँगूठा | तर्जनी | मध्यमा | अनामिका | कनिष्ठिका |
एक साथ निशान
| बायाँ हाथ | चार अंगुलियाँ | दायाँ हाथ | चार अँगुलियाँ |
अवयस्कके निशान लेनेवाला…………………………………………… तारीख……………
